每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜張益銘

近日，有媒體報道稱，長沙市民王先生給妻子購買的一份十年期分紅型保險，卻在妻子因病住院后遭遇理賠難題。

這究竟是怎么回事？又為何會出現(xiàn)理賠難的情況呢？記者就此事聯(lián)系了瑞眾保險（2023年11月，瑞眾保險整體受讓華夏人壽保險業(yè)務(wù)及相應(yīng)的資產(chǎn)、負債），其相關(guān)負責(zé)人表示，目前這一事情經(jīng)過雙方協(xié)商已經(jīng)妥善解決。

未及時繳納保費導(dǎo)致理賠難

據(jù)報道，王先生2014年給妻子買了一份為期十年的分紅型保險。這份保險名為“華夏福臨門年金保險”，還附加了三個險，其中與醫(yī)療相關(guān)的為重大疾病保險和住院費用補償醫(yī)療保險，整個保單的保費總額為6927元。

據(jù)王先生介紹，每年給卡上打7000元去劃扣，已經(jīng)交了10年了。但是當(dāng)王先生的妻子生病住院想要找保險公司報銷時，卻被告知保單已失效，“我當(dāng)時人都傻了，急得快要崩潰了。”

王先生稱，聯(lián)系保險公司被告知，重大疾病保險和住院費用補償醫(yī)療保險都不能使用，因妻子所患疾病不屬于合同約定的重大疾病范圍，同時，住院費用補償醫(yī)療保險今年因醫(yī)療保險金額不足未進行扣款而失效。保險公司相關(guān)工作人員表示，去年保費繳納銀行劃賬期間，王先生卡內(nèi)余額不足，保單現(xiàn)價墊交。客戶因未及時補足前期墊交保費，且卡內(nèi)余額不足，導(dǎo)致繳費失敗。

所謂保單現(xiàn)價墊交，是指在投保時選擇保險費自動墊交的，當(dāng)投保人未在寬限期內(nèi)按時交納續(xù)期保費的，且此時保單現(xiàn)金價值扣除未還款項及其利息后的余額足以墊交當(dāng)期保費的，保險公司將按約定用現(xiàn)金價值墊交保險費，使保險合同繼續(xù)有效。

對于保險公司能否用現(xiàn)金價值墊交的問題，一位壽險公司負責(zé)消保業(yè)務(wù)的人士在受訪時告訴記者，墊交是看條款是否有這個功能，且客戶在投保時選擇了墊交功能。如果在繳費期沒劃賬成功，而有墊交功能的條款對應(yīng)的保單，現(xiàn)金價值夠墊交的情況下，會在寬限期末墊交。如果條款沒有墊交功能，即便現(xiàn)金價值夠保費，也不能墊交。

從王先生的情況來看，保險公司在前期確實用現(xiàn)金價值對保單進行了墊交，但是卻因為王先生未及時補足墊交保費而中斷保障。

業(yè)內(nèi)：保險公司應(yīng)該提前通知客戶其賬戶余額不足

記者就該事件采訪瑞眾保險，其相關(guān)負責(zé)人表示，目前這一事情經(jīng)過雙方協(xié)商已經(jīng)妥善解決。

雖然這個事件已經(jīng)解決，但對于客戶賬戶資金不足時，保險公司是否盡到了提示義務(wù)卻成為很多消費者關(guān)注的焦點。

中國法律咨詢中心民商事專委會原副秘書長林先平認為，首先，老人交10年保險生病報銷被告知失效，針對這種情況，保險合同中可能存在一些限制條件或除外條款，在投保時客戶沒有詳細看清投保合同具體條款約定，導(dǎo)致某些情況下保險不予理賠。需要查看保險合同的具體條款，了解保險公司的規(guī)定和解釋。

其次，保險公司的未及時告知可能存在問題。如果保險公司沒有充分告知客戶相關(guān)條款和規(guī)定，或者沒有及時告知保險失效的原因，這可能會引起爭議。在這種情況下，客戶可以尋求法律援助，并要求保險公司給出合理的解釋和解決方案。

再次，最終的事件處理結(jié)果將取決于保險公司的態(tài)度和行動。如果保險公司能夠積極解決爭議，并為客戶提供滿意的解決方案，那么雙方可能會達成和解。如果保險公司不愿意承擔(dān)責(zé)任，或者涉及到法律問題，那么可能需要通過法律途徑來解決。

對于客戶賬戶余額不足的情況，林先平強調(diào)，保險公司應(yīng)該提前通知客戶其賬戶余額不足，并詢問客戶是否愿意補足余額或選擇其他繳費方式。其次，如果客戶無法在規(guī)定時間內(nèi)補足余額，保險公司可能會暫停保險合同的效力，并在到期后不再自動續(xù)保。具體應(yīng)按合同約定處理。

“保險公司應(yīng)該積極與客戶溝通，提供多種繳費方式，并在客戶賬戶余額不足時及時通知客戶，以確保客戶能夠正常繳納保費，避免保險合同失效的情況發(fā)生。”林先平表示。

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