每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜姚祥云    

圖片來源：攝圖網(wǎng)

發(fā)票！發(fā)票！發(fā)票！重要的事情說三遍……

百萬醫(yī)療險(xiǎn)等費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的興起，吸引了越來越多的消費(fèi)者投保。雖說在各大支付平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)渠道買起來順手，但如果忽略了這個(gè)小問題，就可能遭遇“投保容易理賠難”的世紀(jì)難題。

為了避免消費(fèi)者權(quán)益受損，5月5日，上海銀保監(jiān)局發(fā)文提示消費(fèi)者，健康保險(xiǎn)理賠時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票要求不相同，務(wù)必妥善保存發(fā)票或結(jié)算單（分割單）等原件?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，一張小小的發(fā)票，也可能是關(guān)乎保單能否順利理賠的大事。

“每家保險(xiǎn)公司都要發(fā)票原件，只有一張發(fā)票怎么辦？”“買了百萬醫(yī)療險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用還不到免賠額，需要保留發(fā)票嗎？”針對(duì)這些消費(fèi)者遇到的常見問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者通過采訪專業(yè)人士，得到了答案！

一張發(fā)票如何多次申請(qǐng)報(bào)銷

近期，上海銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)有消費(fèi)者在申請(qǐng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，由于發(fā)票遺失，或者還需要通過其他渠道申請(qǐng)賠付等原因，未將發(fā)票提供給保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致資料不全無法正常獲得保險(xiǎn)賠償。

與重疾險(xiǎn)相比，醫(yī)療險(xiǎn)有兩大主要區(qū)別：一是核心功能不同，二是報(bào)銷機(jī)制不同，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)屬于報(bào)銷型，看病就醫(yī)憑發(fā)票報(bào)銷。重大疾病保險(xiǎn)等疾病保險(xiǎn)理賠時(shí)一般無需與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，但費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)需要依據(jù)醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票確定損失金額。

上海銀保監(jiān)局表示，健康保險(xiǎn)理賠時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票要求不相同，務(wù)必妥善保存發(fā)票或結(jié)算單（分割單）等原件。健康保險(xiǎn)理賠通常需要就醫(yī)記錄（病歷）、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)生診斷書等理賠材料。

“目前，受客觀條件限制，上述理賠材料或單證主要由被保險(xiǎn)人在索賠時(shí)提供，保險(xiǎn)公司在扣除被保險(xiǎn)人從其他渠道已經(jīng)獲賠的金額后綜合確定賠償金額，一旦上述某項(xiàng)理賠材料或單證缺失，則可能無法正常獲得理賠。”監(jiān)管在消費(fèi)提示中稱。

那么，遇到 “一張發(fā)票，多次申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷”時(shí)該怎么辦？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在理賠案例中很可能出現(xiàn)這種情況。

案例顯示，2019 年初，朱先生的妻子不幸被確診為原位癌，朱先生于2017年為妻子投保過某保險(xiǎn)公司的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，并在2018年續(xù)保一次，確診時(shí)該百萬醫(yī)療險(xiǎn)正在保障期間。同時(shí)，朱先生的妻子還投保了某報(bào)銷一萬元住院費(fèi)用的小額醫(yī)療險(xiǎn)，出險(xiǎn)后，朱先生向購買保險(xiǎn)的平臺(tái)了解申請(qǐng)理賠的流程。

上海昱淳商務(wù)咨詢公司合伙人、精算師徐昱琛告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，在該案例中，可以明確的是幾個(gè)事項(xiàng)，一是原位癌不屬于惡性腫瘤，因此該百萬醫(yī)療險(xiǎn)仍有一萬元免賠額（根據(jù)該產(chǎn)品規(guī)定，惡性腫瘤沒有免賠額設(shè)置）；二是該百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷一萬元以上住院費(fèi)用（含住院前7天、后30天門診），報(bào)銷比例為 100%（經(jīng)過社保報(bào)銷后）；三是小額醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷一萬元以下住院費(fèi)用，社保項(xiàng)目報(bào)銷比例90%，自費(fèi)藥報(bào)銷比例60%。

在此案例下，徐昱琛建議，朱先生為其妻子經(jīng)過社保報(bào)銷后，先找百萬醫(yī)療險(xiǎn)公司理賠。在扣除一萬元免賠額后，賠付多余醫(yī)療費(fèi)用，并把醫(yī)療發(fā)票原件寄回。接下來，朱先生把相關(guān)資料再寄送給小額醫(yī)療險(xiǎn)承保公司，將順利獲賠相關(guān)費(fèi)用。

不到免賠額不需要留存發(fā)票？

從上述案例可以看到，費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療險(xiǎn)是存在多次報(bào)銷的情形的。

上海銀保監(jiān)局提示道，“為了保障您的權(quán)益，請(qǐng)務(wù)必在就醫(yī)后妥善保管上述材料或單證，如果已在社保、新農(nóng)合或其他保險(xiǎn)公司結(jié)算過且發(fā)票已上交的，應(yīng)注意留存復(fù)印件并加蓋上述單位公章（部分保險(xiǎn)公司應(yīng)消費(fèi)者需求可歸還批注后的發(fā)票原件），同時(shí)應(yīng)保留社保結(jié)算單或保險(xiǎn)理賠分割單原件，以便繼續(xù)申請(qǐng)剩余醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。”

以消費(fèi)者購買兩份醫(yī)療險(xiǎn)為例：A公司的百萬醫(yī)療險(xiǎn)（報(bào)銷一萬元以上的部分），同時(shí)購買B公司的小額醫(yī)療險(xiǎn)，報(bào)銷一萬元以下的部分。徐昱琛對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“由于這兩款醫(yī)療險(xiǎn)均屬于報(bào)銷型產(chǎn)品，A、B保險(xiǎn)公司理賠時(shí)通常都需要發(fā)票原件，所以，消費(fèi)者有權(quán)要求保險(xiǎn)公司退還發(fā)票原件。”

在上述案例中，經(jīng)社保報(bào)銷后，假設(shè)住院花費(fèi)為9000元，沒有達(dá)到百萬醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷要求，朱先生在從B保險(xiǎn)公司處報(bào)銷后，是否需要要求B保險(xiǎn)公司退還發(fā)票原件呢？

對(duì)此，徐昱琛建議：“應(yīng)當(dāng)要求B保險(xiǎn)公司寄回發(fā)票。”他解釋稱，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額有兩個(gè)特點(diǎn)：一是一萬元免賠額適用于整個(gè)保單年度，而非針對(duì)每次住院；二是從其他商業(yè)保險(xiǎn)獲得報(bào)銷可以抵扣免賠額。

比如，在同一保單年度，經(jīng)社保報(bào)銷后，首次住院花費(fèi)9000元，再次住院又花費(fèi)8000元，雖然已經(jīng)達(dá)到了B保險(xiǎn)公司小額醫(yī)療險(xiǎn)的上限不再報(bào)銷，但如果將兩次住院發(fā)票都寄送至A保險(xiǎn)公司，將能獲得百萬醫(yī)療險(xiǎn)7000元的賠付。

反之，若缺失了首次住院時(shí)9000元的發(fā)票，由于低于年免賠額一萬元的規(guī)定，第二次住院8000元就無法獲得百萬醫(yī)療險(xiǎn)的賠付。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從某保險(xiǎn)公司理賠部門人士處了解到，依據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)理賠的經(jīng)驗(yàn)，消費(fèi)者應(yīng)攜帶理賠材料，先行前往社保局辦理社保報(bào)銷范圍的理賠，由社保局出具一份結(jié)算分割單，再向保險(xiǎn)公司辦理理賠。

該人士稱，各家保險(xiǎn)公司需要的理賠材料可能有所差異，消費(fèi)者可以在辦理理賠前確認(rèn)資料清單是否齊全，除了上述監(jiān)管部門提到的就醫(yī)記錄（病歷）、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)生診斷書，理賠材料可能還包括出院小結(jié)、用藥清單等。

不過，雖然費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療險(xiǎn)可能會(huì)多次報(bào)銷，但并不是投保越多越好。上海銀保監(jiān)局提示，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)并非越多越好，消費(fèi)者在投保費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)先對(duì)自身已有的醫(yī)療保險(xiǎn)保障有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，如產(chǎn)品類型、保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例和保險(xiǎn)金額等，然后再進(jìn)行理性選擇，避免投保費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)過剩，形成不必要的浪費(fèi)。

事實(shí)上，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)遵循保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，即被保險(xiǎn)人可獲得的補(bǔ)償，僅以遭受的實(shí)際損失為限（在保額之內(nèi)），如果同一筆醫(yī)療費(fèi)用，消費(fèi)者已經(jīng)通過社保、新農(nóng)合或其他保險(xiǎn)公司等第三方獲得補(bǔ)償，則不可通過該保險(xiǎn)重復(fù)獲得已補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用部分，否則就違背了該保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則。

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