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中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站11月5日消息，為更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、進(jìn)一步規(guī)范市場行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，在中國銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱舊規(guī)范）進(jìn)行了修訂，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱新規(guī)范）。日前，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新規(guī)范，并就相關(guān)問題回答了記者提問。

一、此次修訂的背景、原則和意義？

答：2007年，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的舊規(guī)范，對(duì)于促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)快速發(fā)展，提升消費(fèi)者對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益起到重要作用。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，需要加以修訂和完善。在中國銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)舊規(guī)范進(jìn)行了修訂。

規(guī)范修訂工作以“科學(xué)規(guī)范、符合實(shí)際、適度前瞻”為總體原則，具體體現(xiàn)在“五個(gè)堅(jiān)持”：堅(jiān)持以人民為中心的理念，助力產(chǎn)品供給側(cè)改革，科學(xué)合理地規(guī)范疾病定義，切實(shí)保護(hù)和提升消費(fèi)者保障權(quán)益；堅(jiān)持以數(shù)據(jù)分析和量化評(píng)估為依據(jù)，納入新規(guī)范的疾病符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的“重大”標(biāo)準(zhǔn);堅(jiān)持重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等;堅(jiān)持以最新醫(yī)療實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)充分考慮保險(xiǎn)理賠服務(wù)的可操作性;堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)為定位，同時(shí)兼顧疾病定義的前瞻性與時(shí)效性。

開展規(guī)范修訂工作，是保險(xiǎn)業(yè)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神、落實(shí)“十四五”規(guī)劃要求及服務(wù)金融供給側(cè)改革的重要舉措，對(duì)于推動(dòng)行業(yè)回歸保障本源、規(guī)范市場行為、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。

二、面向社會(huì)公開征求意見以來的工作進(jìn)展情況如何？

答：2020年6月1日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合就新規(guī)范面向社會(huì)公開征求意見，受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，也收到了很多寶貴的意見。我們對(duì)意見逐條進(jìn)行認(rèn)真研究，反復(fù)討論，最終采納了部分合理意見，并據(jù)此對(duì)新規(guī)范進(jìn)行了進(jìn)一步的修改與完善。在此基礎(chǔ)上，2020年10月22日，在京召開修訂成果評(píng)審會(huì)，來自保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律領(lǐng)域多名專家組成評(píng)審委員會(huì)，經(jīng)過認(rèn)真評(píng)議，新規(guī)范正式通過審定。

三、新規(guī)范與公開征求意見稿有哪些變化？

社會(huì)各界對(duì)公開征求意見稿的意見和建議主要包括：一是疾病名稱應(yīng)更加便于消費(fèi)者理解；二是明確分組給付重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的疾病排序要求；三是關(guān)注保險(xiǎn)公司在疾病定義規(guī)范外新增疾病的具體要求；四是對(duì)具體病種的相關(guān)命名、術(shù)語釋義等，也提出了很好的意見與建議。

我們根據(jù)社會(huì)各界提出的意見建議，對(duì)公開征求意見稿進(jìn)行了進(jìn)一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：一是完善“惡性腫瘤——重度”等疾病名稱表述，便于消費(fèi)者理解；二是明確分組給付重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以按照疾病分組順序排列，便于消費(fèi)者閱讀；三是將新增疾病的要求與新規(guī)范獨(dú)立，以便后續(xù)另行明確具體要求；四是適當(dāng)擴(kuò)展“嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤”、“主動(dòng)脈手術(shù)”等疾病保障范圍;五是增加“心功能狀態(tài)分級(jí)”釋義，調(diào)整釋義順序，并優(yōu)化完善了“甲狀腺癌的TNM分期”等釋義的文字表述，使之更加科學(xué)規(guī)范。

四、總體來看，此次修訂取得了哪些成果，對(duì)消費(fèi)者有哪些影響？

答：本次規(guī)范修訂的成果包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。三是擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

消費(fèi)者可以看到修訂后的版本：一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在舊規(guī)范疾病范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。煌瑫r(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使疾病的認(rèn)定更清晰、透明；如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)舊規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

五、此次修訂在確保其符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)方面做了哪些工作？

答：為確保定義符合最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂工作由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合開展，作為權(quán)威的醫(yī)學(xué)行業(yè)組織，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在定義修訂工作中給予了大力支持，發(fā)揮了重要作用。一是提高了定義的科學(xué)性，將最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐與定義修訂有機(jī)結(jié)合；二是增強(qiáng)了定義的準(zhǔn)確性，先后聯(lián)合召開3次醫(yī)學(xué)專家論證會(huì)，組織多家三甲醫(yī)院知名醫(yī)學(xué)專家，對(duì)定義內(nèi)容逐條進(jìn)行論證研討，對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語進(jìn)行準(zhǔn)確界定；三是確保了定義的公平性，與保險(xiǎn)行業(yè)形成共識(shí)，適度擴(kuò)展了定義病種范圍和賠付條件，切實(shí)提升了消費(fèi)者權(quán)益。

六、此次修訂有哪些消費(fèi)者關(guān)心的問題需要說明？

答：關(guān)于適用范圍的問題。此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。主要原因是此次修訂工作主要以國內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r與國外重大疾病定義規(guī)范經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，并結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況進(jìn)行研究修訂。而國內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。因此，我們后續(xù)也將繼續(xù)加強(qiáng)未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費(fèi)者提供更全面、更科學(xué)的疾病定義規(guī)范。

關(guān)于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題。新規(guī)范中對(duì)所含三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例所作的要求，是重大疾病分級(jí)體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，科學(xué)合理地設(shè)置賠付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各界意見反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，該三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

關(guān)于原位癌的問題。首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗(yàn)（均對(duì)原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

七、關(guān)于新規(guī)范的實(shí)施有什么具體的考慮？

答：重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。因此，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設(shè)置到2021年1月31日，各保險(xiǎn)公司應(yīng)做好規(guī)范銜接工作與客戶服務(wù)工作，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。同時(shí)，將加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的合作，并探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機(jī)制。

附件：

重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）

（封面圖來自：攝圖網(wǎng)）